Иммунотерапия рака: выигрываем войну

Иммунотерапия — лечение рака через активацию собственной иммунной системы. За последние 15 лет полностью изменила прогноз ряда "неизлечимых" видов рака. Джеймс Эллисон и Тасуку Хондзё — Нобелевская 2018.

Почему иммунитет не справляется сам

Опухолевые клетки — "свои", иммунитет не видит их как врага. Даже когда видит — они научились прятаться.

• Выставляют молекулы, тормозящие Т-клетки (PD-L1, CTLA-4)
• Создают микросреду с иммуносупрессорными клетками
• Мутируют, уходят от иммунного распознавания

Типы иммунотерапии

• Ингибиторы контрольных точек: снимают "тормоза" с Т-клеток. Кейтруда, Опдиво, Ервой
• CAR-T: собственные Т-клетки пациента модифицируют генетически, "учат" узнавать опухоль. Лечение лейкозов, лимфом
• Противораковые вакцины: Гардасил (ВПЧ → рак шейки матки), терапевтические вакцины при меланоме
• Моноклональные антитела: связывают специфические маркеры (Герцептин при HER2+ раке молочной железы)
• TIL-терапия: опухолевые инфильтрирующие лимфоциты
• Онколитические вирусы: Т-VEC при меланоме

Прорывы

• Меланома IV стадии: раньше — смерть за год. Теперь — 50% пациентов живут 5+ лет
• Немелкоклеточный рак лёгкого: Кейтруда увеличивает выживаемость на 2–3 года
• ALL (острый лимфобластный лейкоз): CAR-T даёт 80% ремиссий у детей
• Рак мочевого пузыря, головы и шеи: существенные улучшения

Ограничения

• Не все опухоли реагируют
• Рак поджелудочной железы, глиобластома — пока плохо
• Побочные эффекты: аутоиммунные реакции — иммунитет атакует здоровые органы
• Цена: CAR-T стоит $370 000 за курс

Кого лечит

Особенно эффективна для "горячих" опухолей с высокой мутационной нагрузкой. Биомаркеры: PD-L1, MSI-H, TMB помогают отбирать пациентов.

Комбинации

Иммунотерапия часто работает лучше в комбинации:

• С химиотерапией (разогрев опухоли)
• С радиотерапией
• С другими иммунотерапевтическими агентами

Побочные эффекты

• Колиты, гепатиты, пневмониты
• Эндокринопатии (тиреоидит, гипофизит, надпочечниковая недостаточность)
• Редко: миокардит (опасно)
• Большинство управляемо стероидами

Будущее

• Индивидуализированные вакцины на основе мутаций конкретной опухоли
• Аллогенные CAR-T (от донора, дешевле)
• Биспецифические антитела: связывают одновременно Т-клетку и опухоль
• Искусственный интеллект для предсказания, кто ответит на иммунотерапию

Россия

Кейтруда, Опдиво, Ервой доступны с середины 2010-х. CAR-T — только в клинических исследованиях. Задержка в доступе к новейшим методам, но базовые иммунотерапевтические препараты применяются.